随着科学研究的深入,越来越多的证据表明:膳食营养因素在骨质疏松症预防治疗中的作用至关重要。许多营养素例如钙、维生素D等均在骨质疏松症的防治中扮演重要角色,为广大患者所熟知,但仍有某些营养素尚存争议,蛋白质便是其中之一。作为三大产热营养素之一,蛋白质对于机体的重要生理作用毋庸置疑。然而长久以来,在骨质疏松症的防治中,针对蛋白质作用的研究结论并不一致:一方面,蛋白质是构成骨骼的基础原料,长期缺乏不利于骨健康;而另一方面,有研究显示高蛋白摄入增加机体高尿钙反应并降低肠道对钙的吸收,对于骨质疏松症有负面作用。在这之中,后者成为很多老年骨质疏松症患者的疑虑焦点,有些患者甚至走上另外一个极端,严格控制日常膳食中富含蛋白质食物的摄入量。此种做法是否科学?在骨质疏松症面前,蛋白质是否具有如此大的“杀伤力”?蛋白质究竟应该成为老年骨质疏松症患者的“爱”还是“害”呢?蛋白质摄入与骨骼健康蛋白质对骨骼健康作用的研究可追溯至19世纪20年代,既往研究对其作用的描述呈现双重性。①蛋白质是构成骨骼有机基质的基础原料,部分氨基酸和肽化合物有利于钙质的吸收。长期缺乏蛋白质可导致血浆蛋白水平降低,造成骨基质蛋白质合成不足及新骨形成落后,不利于骨健康。②高蛋白摄入对骨骼健康不利,其机制为:高蛋白质摄入可引起高尿钙反应;高蛋白质摄入能降低肠道钙吸收;酸负荷假说,富含硫氨基酸的动物性蛋白质中所含的甲硫氨酸、半胱氨酸等在肝脏氧化后生成硫酸,影响血液酸碱度(使pH值偏酸),可动员骨钙入血作为缓冲,同时使尿钙丢失增多。近期很多研究针对蛋白质对骨骼健康的不利影响提供了反面证据。部分学者认为饮食中蛋白质的增加可以提高肠道对钙离子的吸收,从而抑制甲状旁腺素(PTH)的分泌,达到抑制骨吸收的作用。也有研究认为高蛋白饮食时,尿中钙排泄的增多是由于肠道对钙的吸收增多,血钙升高,尿钙随之增多,但并不能导致骨骼钙的负平衡。2014年7月,欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)发布了《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》,声明中明确指出:截至目前,没有证据证实增加蛋白质摄入会增加膳食酸负荷进而促进骨矿物质丢失及骨质疏松。相反,更多研究支持蛋白质对骨骼健康的有益效应,其可能机制包括以下两方面。①可提高肌肉质量和力量,而肌肉质量、体积以及肌力对骨骼具有重要保护作用。某些氨基酸(例如亮氨酸)是肌肉组织合成代谢的激活物,可通过调节机体蛋白质翻译,在细胞生长过程中整合营养素利用率、生长因子和细胞能量状态的信号,增加蛋白质合成而调节肌肉生长。②可增加胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平。有研究报道高蛋白饮食可增加机体IGF-1的循环水平。IGF-1是包括成骨细胞在内多种细胞的促有丝分裂剂。IGF-1能减少骨胶原退化,增加骨质沉积,促进成骨细胞分化、成熟,刺激骨矿化,促进骨生长。蛋白质摄入量与骨质疏松症许多横断面研究试图寻找骨密度(BMD)与蛋白质摄入量间的关系。达林(Darling)从Medline(1966年1月-2007年9月)及荷兰医学文摘数据库(1974年-2008年)中,入选年龄、性别、维生素D和钙水平相当的受试者,发现每日蛋白质摄入量高者其骨密度亦较高。迪瓦恩(Devine)等通过横断面和纵向对1077名平均年龄75岁女性进行调查,发现每日饮食中3个不同级别蛋白质摄入(<66g、66~87g、>87g)与BMD正相关。桑原(Kuwabara)荟萃分析近年来蛋白质对骨的作用,认为蛋白质摄入与BMD、骨矿物质含量(BMC)正相关。预防骨折的发生是骨质疏松症治疗和预防最重要的内容。美国全民健康与营养调查研究(NHANES1999-2002)共纳入2006名绝经后女性,研究发现膳食摄入低蛋白高钙女性(蛋白质<46g>1200mg/d)比摄入适量蛋白低钙女性(蛋白质46~70g/d,钙<400mg>70g/d、钙>1200mg/d女性发生骨折的风险明显降低(OR0.69),因此调查者认为适量钙与适量蛋白质一起摄入是降低骨折风险的关键。老年骨质疏松症患者的蛋白质适宜摄入量通过前面的文献回顾我们不难发现,越来越多的人群研究结果肯定了蛋白质摄入对骨质疏松症患者,特别是老年骨质疏松症患者的有益作用,那么每日摄入多少蛋白质较为合适呢? 前文提到的2014年ESCEO发布的《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》指出:每日蛋白质的摄入应达每公斤理想体重1.0~1.2g,且应保证蛋白质在三餐中的均衡摄入,即每餐20~25g优质蛋白(例如来源于奶制品)。2015年由中国营养学会老年营养分会等制定的《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》中亦提出:食物蛋白质能促进肌肉蛋白质的合成,老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在每公斤理想体重1.0~1.5g,优质蛋白质比例达50%,并均衡分配到一日三餐中。上述指南中对蛋白质摄入推荐的两个焦点应该引起我们的重视。其一,应增加老年人蛋白质摄入量。老年人实际蛋白质摄入量随年龄增加而降低,在以动物性食物为主的西方国家人群研究显示,1/3的老年人蛋白质摄入量低于每公斤理想体重0.8g。我国2002年全国营养调查资料表明,60岁和70岁组老年男性每天蛋白质摄入量分别为68.3g和60.4g,女性为58.1g和50.5g;蛋白质供能比为10.3%~11.8%。可见老年人蛋白质摄入量离营养目标还有较大差距,不存在蛋白质摄入过量的风险。其二,在保证蛋白质摄入量的同时,还应注意其在一日三餐中的均衡分布。NHANES2003-2004显示,老年人蛋白质摄入不均衡现象十分普遍,早餐蛋白质摄入量较低。而蛋白质在一日三餐中的均衡分布对骨骼肌肌肉蛋白质合成及骨量维持均具有十分重要的作用。综上所述,蛋白质摄入在预防治疗老年骨质疏松症中起到重要作用。为方便应用,附食谱举例2则。例1:老年男性,身高170cm,体重70kg,体质指数(BMI)24.2kg/m2(表1);例2:老年女性,身高160cm,体重58kg,BMI22.6kg/m2(表2)。
最新的一项研究(钙摄入与骨折结果研究)显示老年女性饮用红茶(相较绿茶或其他茶),无论其是否添加牛奶,都呈现出更低的骨折率,该研究的平均随访时间为5年。在澳大利亚的这项试验中,超过1000名平均年龄为75岁的老年女性参与其中,每日至少饮用3杯以上红茶的人群比其他人群患严重的骨质疏松并的概率要低34%,髋部骨折的概率更是要低42%。在2015年美国骨与矿物质研究协会年会上,RichardLPrince博士介绍说:之前的研究中就已经论证了茶叶中含对骨骼结构有益的黄酮类化合物。现如今的这项研究更进一步的阐述了红茶与降低老年女性骨折风险有关。有趣的是这项研究设计之初并不是为了研究饮茶与骨折的关系。黄酮类化合物与骨折之间的具体机制还尚不清楚,有待进一步研究。Prince博士指出:在研究饮茶与骨折的这项研究中,遇到的一大难题就是改变人们饮茶习惯。如果一个老年女性害怕自己骨折或髋关节骨折,那她应该多喝红茶。研究人员总结:未来的研究侧重点可能会在比较药物与长期饮用茶叶对骨折的影响。与此同时,本研究提示处于骨折高风险的老年女性可以每天饮用多杯红茶以作骨折预防。饮茶和骨折风险的不一致性Prince博士说:我们和其他研究者对茶摄入量和骨密度之间进行横断面分析,发现饮茶和骨折之间是非线性的,这可能与不同人群的饮茶习惯不同有关。研究人员分析了参与试验的1188名受试者的饮食,估算受试者的类黄酮摄入量。结果显示受试者的类黄酮摄入量75%都来源于茶叶。把这些妇女根据饮用茶叶的频率分为三类:0-1杯/周者有204名;1-3杯/天者357名;每天饮用超过三杯者有627名。在平均长达10年的随访中,共有288名妇女(24.2%),因骨质疏松性骨折住院治疗。每天每增加饮用一杯茶,严重的骨质疏松性骨折风险可以下降9%(P=0.027),但在调整骨矿物质密度后两者关系不再那么显著。受试者中约有近五分之一(17.8%)的人出现过大的骨质疏松性骨折,约十分之一(10.9%)的人群出现过髋部骨折。受试妇女中类黄酮摄入量最多者与最少者相比,发现其发生骨质疏松性骨折(15%对20%)或髋关节骨折(8%对12%)的风险显著降低。而每天饮用1-3杯的人群与一周一杯茶人群之间的差异性并不明显。研究者表示:如果你已经开始喝茶,请保持。
骨关节炎是一种最常见的关节炎。也是老年人最常见的疾病,在北美,70%的骨关节炎患者年龄大于65岁。而在65岁以上的女性中,30%的人有不同程度的骨关节炎。在美国,它是造成患者病废的最主要的慢性疾患。发病率很高,在英国,有8百万人受累,在美国则有2千7百万人受累,并且数量不断上升。有过关节创伤史、肥胖及有长期坐姿工作习惯的人更易罹患骨关节炎。一般多影响负重关节,如腰椎、髋关节及膝关节。国人原发性髋骨关节炎较少,而原发性膝骨关节炎最为常见,所以,骨关节炎一般多指膝关节骨性关节炎。北京301医院骨科周勇刚骨关节炎不但会引起关节疼痛,严重时会造成关节变形(内翻或外翻畸形)、屈曲挛缩、屈伸功能受限,走路绞锁、不稳、摔跤,甚至无法行走。因为疼痛影响行走,又会增加肥胖,增加心肺负担,全身健康状况下降。另外还会造成患者因为对不断增加的肥胖的担心而出现心理抑郁。骨关节炎虽然无法治愈,但是可以预防或减缓其进一步发展。减肥是非常有效的预防方法,尤其是对肥胖患者。有明确证据说明,患者体重与骨关节炎的严重程度呈正相关。减轻体重不但可以减轻膝关节胫股关节的受力,而且还可以减少髌股关节的受力,达到预防疾病的发生、减轻症状,延缓病情发展的作用。适当合适的运动对于预防骨关节炎的发生也非常重要,从预防骨关节炎角度来讲,游泳是最好的运动,既可以达到需要的运动量,又可以避免膝关节过负重,增加关节软骨的磨损。而经常爬山、过度的上下楼、踢足球、打太极拳等在屈膝状态膝关节过度受力的运动都不是很合适的运动。进行增加肌力的锻炼也是非常有益的。如增加股四头肌肌力锻炼,可以增加膝关节的稳定性,减少膝关节的异常受力,避免或延缓骨关节炎的发展。但是这种锻炼不能使肌肉过于疲劳。增加关节活动度的锻炼对预防骨关节炎也至关重要,可以是减轻僵硬,增加关节的活动量,以及防止软组织的挛缩。其他包括骨关节炎患者的教育等等对预防骨关节炎的发生、发展也会起到重要作用。
骨科科的病人都要给医生提供影像学资料,如果能够尽快提高合格的影像学资料,有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料? 点评三个患者的照片,供大家参考。 第一个患者 合格的片子,125KB。北京301医院骨科张西峰 照相方法:放在白天的窗户玻璃上,适合家庭拍照的方法。可以看出做检查的单位,说明照相的方法正确。提供了2张核磁矢状位和水平位的照片,照相机的镜头位置正确,是一个有拍照经验的摄影者的照片。许多突友拍出来的是斜着的片子,这是初次拍片要注意的。这种图片虽然非常好,还有可以提高的地方,比如使用各种修图软件,把周围的背景裁剪掉等等。 缺陷:无法放大,辨认患者的年龄等信息。照片没有经过裁剪,周围看见了窗户外的风景。 报告单放置在一个黑色的背景下,字迹非常清楚。 结论:这个患者的资料比较全,有助于医生提出检查和治疗建议。 第二个患者 片子不合格,50KB。 照相的方法:照片放在了明亮的背景下,方法正确。 错误:使用了闪光灯。照片周围的小字无法辨认,对焦不正确。镜头位置不对,拍出来的照片是斜的。最后一张虽然斜的,但是周围的字迹清楚,有参考意义。但是仅凭这一张,说明不了患者的整体状况。第一张:使用闪光灯了。第二张:虚了。第三张:斜了。字迹比较清楚了,有提高。 结论:这个患者的资料不全,无法提供帮助。 第三个患者 医生是如何收集患者的资料拍片的? X线片,CT和核磁,三种方法齐全,是一个术前患者的合格的资料。可以为医生提供治疗、科研、教学使用的资料。 技术指标:这些照片的高度统一选择了400像素(pixel)。文件的大小为40KB。 点评:患者提供的照片可以使用大一点的像素,比如高度使用800-1000像素都可以的。文件的大小在50-150BK都是可以的。有助于医生看清楚患者的信息。如果患者在什么地方住过院,能提供一个简单的病例,更有助于医生的判断。 影像学资料统一使用了黑白模式。照片镜头位置好,周围的字迹分辨非常清楚。有大片,也有重点部位的小片的大模式。有助于看请清楚患者的整体病情和具体病情。能提供类似的影像学资料是最好的。X线片:对观察患者腰部整体的信息非常重要。侧位片CT对观察患者的突出是否有骨化非常重要。周围的字迹清楚。核磁有整体片,有重点片,非常有助于确定诊断和确定治疗的方法。矢状位的中心片。通过椎间盘的水平位,非常重要。最好提供一个住院病例,最差提供一个门诊病例也好。最后医生和患者一起努力,获得一个良好的治疗结果。患者请在网站上传JPG格式的照片即可,不要使用压缩文件。
连日的大雪,虽然能够净化空气,保护环境,但的确给市民出行带来很大不便。每遇这种天气也是医院创伤外科急诊比较忙绿的时间,相比往日接诊的摔伤患者会明显增多。根据统计,就诊摔伤患者中,以50岁以上老人居多,大部分表现为手腕部、脚踝部扭伤,也有部分为腕部骨折、髌骨骨折、髋部骨折或腰椎损伤。中国中医科学院眼科医院骨外科朱瑜琪在此提醒大家,雨雪天气可导致外伤病高发,积雪结冰后路面将更加难行,下雪天防跌倒要注意以下几点:第一,应尽量减少外出,中老年人更要如此,尽量做到一只脚停稳、踏实后,再迈出另一只脚,一次交替缓慢前行。特别是体弱多病者和行动不便的老年人更应小心,不得已出门,应有人陪护扶持。第二,上路应注意自我防护,注意遵守交通规则,不要抢行,并尽量选择公共交通出行。第三,衣服不宜太单薄,厚衣服有保护作用。第四,一旦跌倒,要注意查看摔伤部位有无肿胀,压痛,如肿胀明显应立即就医,不要在家自行处理以防延误。第五,要有一双防滑的鞋子,这样可以减少摔跤的几率,走路时尽量走裸露的路面,不要走有浮雪的路面,很有可能下面就是冰面,会导致摔跤。摔伤后大家通常有一个错误的做法,很多人会下意识地揉伤处,使用活血药物涂抹伤处,觉得这样可以减轻疼痛、缓解伤情。这是不对的,摔伤后按摩不当不仅不利于伤处恢复,甚至还可能加重伤情,导致出现局部组织充血水肿,如果原有骨折者有加重损伤或导致骨折错位的风险。伤处出现肿胀,说明有细小血管的破裂,内部有出血。正确的做法是先局部冷敷,起到收缩血管、止痛止血的作用。待24~48小时后,伤处消肿,疼痛缓解,再进行热敷,肿胀会慢慢减轻,如果有持续肿胀、疼痛不缓解,也需要到医院检查治疗。
众所周知,新疆医科大学第六附属医院以治疗骨科疾病为主的医院,骨科手术量6000余台次/年,居全疆第一,骨科中心重度创伤(5处以上骨折)的患者每年都能收进五十位患者,其特点是创伤重,病情急危,治疗费用巨大,我院创伤骨科任政医生最近收治了这样一个病人,患者吾买尔,34岁,维吾尔族,家住库车,在晚上回家的路上不幸遭遇车祸,导致左上肢和左下肢多处开放性粉碎性骨折,送往当地医院因治疗条件,无法救治,由家人连夜送往我院就诊,入院后发现患者左侧上、下肢共11处骨折,同时还有巨大的伤口,夹杂着衣物的碎屑和碎石,创面污染非常严重,同时患者的生命体征也出现了休克早期的表现,任政医生接诊后迅速组织抢救,联系相关科室急诊手术清洁创面闭合伤口,为二期手术创造条件,随着治疗的深入,任医生发现患者家庭条件非常差,父母亲有病在身,家里还有一个傻弟弟,1妹妹还在上学,妻子有孕在身,全家上下就靠他一人养活,现在他又出了车祸,治病的钱还是从邻居亲戚借来的,吾买尔的创面条件一天一天好了起来,但他确高兴不起来,因为等待他的二次手术要接近10万元,这对他这个家庭来说,就是一个天文数字,妻子、母亲不敢当着他的面前哭泣,在走廊里偷偷的抹眼泪,母亲拿出发瘪的钱包,身上的钱只够三人的一顿饭,任医生了解到这个情况后,掏了200块钱塞到他母亲手里,说先解决吃饭的问题,治疗的费用我们想办法!很快病人的病情就汇报到刘修信主任那里,由刘修信主任牵头医院组织了全院相关科室专家的会诊,讨论手术方案和治疗步骤,怎么样对患者的救助,会后有专家对任医生说:“疑难病例讨论我们参加了很多,因为经济原因讨论的倒是头一次!小任,你既然做就把它做好,爱心算我一份”掏出钱包给吾买尔捐献爱心,病区的病人听到了吾买尔的事情后,拄着拐棍来献爱心,科里为了捐款专门制作了爱心捐款箱,成立了爱心捐款账户,同时为了扩大影响面,发动同事微信转发朋友圈,联系乌鲁木齐97.4交通广播电台(第一公益)栏目对吾买尔进行广播救助,终于凑齐了骨折手术的治疗费用,在我院创伤科主任刘修信带领的手术团队,经历了6个小时的战斗,手术顺利完成,就在手术前的1个礼拜吾买尔的妻子顺利的产下的一个可爱的小巴郎。俗话说:福无双至祸不单行,但是对吾买尔一家来说,是否极泰来,双喜临门!每次任医生查房时吾买尔的妈妈现在还会流泪,当然不是伤心的眼泪,而是感动的眼泪!这个而立之年的维族小伙用生硬的汉语说“谢谢,任医生,谢谢社会的好心人!”
营养不良可增加择期脊柱手术和关节置换术的手术部位感染风险。肥胖和糖尿病是营养不良患者中最为多见的两种合并症。尽管骨科择期手术患者中营养不良性疾病的发生率仍在较高水平,但目前骨科医生对该疾病的认识和处理仍存在一定的误区。血清学检测指标,如总淋巴细胞计数,白蛋白,前白蛋白,血清转铁蛋白水平等均可以作为患者营养状况的标志物。此外,人体体表的测量标志,如小腿腹,手臂肌肉周径,三头肌皮肤褶皱;其他标准的评分系统,如Rainey-MacDonald营养指数,Mini营养评估,机构特异性营养评分工具等对诊断营养状况也有所帮助。术前的营养状况评估和营养状态的调整,如严格的血糖控制,血清白蛋白恢复正常,恰当的减重等措施可以减少围手术期的并发症发生。日常生活中,营养不良通常指代营养缺乏。但据世界卫生组织的定义,营养不良包括营养的缺乏或过度。事实上,营养不良在在肥胖人群中较为多见,而后期这类患者容易出现糖尿病。营养不良定义在骨科的文献报道中,营养不良的定义的方法较多,包括血清实验室检查,人体体表标志点测量,标准营养评分工具等(表1)。在SSI或创面愈合不良的诊断中对营养不良的定义为:血总淋巴细胞<1500/mm3,血清白蛋白浓度<3.5g/dl。血总淋巴细胞计数是将血中所有淋巴细胞分类进行相加得出的总数。血清前白蛋白减少或血清转铁蛋白水平<200mg/dl是营养不良的表现之一。尽管目前血清锌离子水平并没有作为一个统一标准,但血清锌离子水平降低(<95ug/dl)和骨科术后创面愈合能力损伤相关。血清白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白等是人体内蛋白,对潜在性营养缺乏具有较好的敏感性。因上述指标半衰期较短,可以检测营养状况的近期急性变化情况。前白蛋白目前在临床中并没有作为一个评估围手术期营养状况的指标,可能是因为该指标太敏感而不能准确反映出蛋白质-卡路里营养状况的变化。目前没有关于前白蛋白用于评估营养状况的临床研究。前白蛋白的正常范围为16-35mg/dl。与此类似,总淋巴细胞在诊断营养不良中的实用性目前仍存在较多争议,即便如此,其在临床中的应用也较为多见。白蛋白是目前评估患者营养状况使用最为广泛和最为简单的一个指标。表1营业评估方法方法优势参考范围血清实验室检查对急性或交界性的营养不良较敏感。是目前临床文献中应用最多的一种测量方法总淋巴细胞计数<1500/mm3血清白蛋白<3.5g/dl血清转铁蛋白<200mg/dl人体标志点测量通过测量人体标志点间接反映患者营养状况,应用简便,花费少。不能反映急性或交界性的营养不良状况,但较血清学检测可能更好反映长期的营养状况。小腿腓肠肌周径<31cm< p="">上臂肌肉周径<22mm< p="">肱三头肌皮肤褶皱,无确切参考数值,但数值越低,提示营养状况越差标准评分营养状况的标准化评分,较容易掌握。通过不同测量方法的组合,可以对营养状况进行准确的评估。为确保评分工具的准确性和可靠性,每个工具应用前应进行有效性测试。Rainey-MacDonald营养状况指数Mini营养评估Schwarzkopf营养评估指数临床上还可以通过测量人体特定的标志点来确定患者是否存在营养不良,如小腿和上臂周径,三头肌皮肤褶皱等。若成年人小腿周径小于31cm,或者上臂周径小于22cm时需警惕营养不良可能性。标准上臂肌肉周径60-90%之间提示中度营养不良,周径小于60%,提示中度营养不良。尽管目前认为三头肌皮肤褶皱测量评估患者的营养状况实用性较差,但在骨科文献报道仍有较多的应用。人体体表标志点测量评估营养状况的及时性较差。人体脂肪和肌肉系统在营养不良早期无显著改变,在后期出现消耗,因而体表标志点测量并不能及时的反应患者当时的营养状况。但这些测量指标可以可靠的记录患者长时间内的营养状况改变情况。目前也有一些营养状况评估工具用以评估患者的营养状况,其中Rainey-MacDonald营养状况指数应用较多。其计算方法为:RMNI=(1.2x血清白蛋白)+(0.013x血清转铁蛋白)-6.43,若求值出现0或负数,则提示营养消耗。RMNI的有效性目前并没有得到确切的证实。MNA(多问题Mini营养评估)在评估老年患者的营养不良中可靠性较好(图1)。MNA包括一系列主题不一的问题,如人体标志点的周径测定,饮食习惯等。图1:MNA评分条目营养的筛查工具和评估工具两者间存在一定的不同。但是,Ozkalkanli等人的研究则发现,营养不良(评估工具)或者营养不良的危险性(筛查工具)和骨科手术死亡率间的相关性较高,OR分别为3.5,4.1。因此者两种工具均可以作为预测骨科术后致死率的方法。世界卫生组织对肥胖的定义为:I类,BMI30.0-34.9,II类,35-39.9,III类,超过40。而诊断DM的标准如表2。表2美国糖尿病协会四条糖尿病诊断标准HbA1c ≥6.5%空腹(≥8h)血糖≥126mg/dL(7mmol/L)口服糖耐量测试2小时后血糖≥200mg/dL(11.1mol/L)有典型的高血糖症状(多饮,多尿)或者高血糖危象,并且随机血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)营养不良增加感染危险性的机制营养不良的患者因创面愈合功能受损、炎症反应期延长等原因,更容易出现SSI。营养不良患者的淋巴细胞减少可以导致免疫系统清除或预防感染的能力下降。肥胖导致SSI的原因是肥胖患者的创面闭合较为困难,并且在创面内容易出现脂肪坏死,产生死腔,导致局部创面愈合困难。肥胖同时和手术时间延长相关。糖尿病患者容易出现SSI的原因是糖尿病患者因血红蛋白糖基化至血糖不能充分氧化供能,大、微血管病变致致局部的组织缺血缺氧,从而导致创面对感染抵抗力下降。脊柱手术中的营养不良和SSI骨科术后的浅表和深部的SSI和较多营养不良标志物有关联,包括血清实验室检测,高血糖,肥胖,糖尿病等。患有神经肌肉疾病的患者出现深部组织感染的可能性疙瘩,因此目前脊柱外科的研究者们致力于寻找和脊柱外科手术切口感染相关的危险因素。通过血清学指标检测确定的术前营养不良状况是否和脊柱术后深部组织感染危险性增高相关是目前文献报道的焦点问题。Jevsevar等人研究发现,术前白蛋白水平>3.5mg/dl,总淋巴细胞计数>1500/mm3的44例脑瘫患者的总体切口感染率较低。Beiner等人研究得出了类似的结论。尽管目前大部分的文献报道认为血清实验室检测的结果和感染存在显著相关性,但一项多中心的回顾性研究则发现,营养状况不良和患者的切口感染率增高并不存在显著相关性。2007年由Friedman等人完成的一项研究发现,DM和BMI>35是SSI发生的危险因素,其OR值分别为4.2及7.1。2008年的一项研究的得出了类似的结论,并且他们发现,术前血糖>125mg/dl,术后血糖>200mg/dl也和SSI的发生有相关性,即便患者没有诊断糖尿病,过高的血糖水平也和创面感染相关,提示我们高血糖或血糖调节功能受损是SSI的危险因素。营养不良和关节置换术营养不良和关节置换术后的切口感染风险增高,创面愈合不良存在显著相关性。Peersman等人对6489例全膝关节置换术的患者进行回顾性分析发现有97例患者在术后7年的随访过程中出现了假体周围感染。和匹配的对照组进行比对后发现营养不良,肥胖,DM和PJI的增高显著相关。营养不良和持续的创面内引流和PJI相关。一项对11785例下肢关节置换患者的研究发现,营养状况与患者的创面引流及后续的深部PJI存在显著相关性,83例患者存在术后创面内的持续引流,需要冲洗和清创。二次手术失败而继发深部感染的患者,有35%有营养不良(血清白蛋白<3.5g/dl,总淋巴细胞<1500/mm3,转铁蛋白<200mg/dl)。营养不良患者二期手术清创成功的概率仅5%。肥胖和PJI之间的关系已经有较多的研究进行报道。在一项对1509例TKA手术患者的研究中发现尽管病态肥胖可增加深部感染的危险性,但是两者间并没有达到显著差异水平。但是,Peersman等人研究发现肥胖和PJI危险性增高显著相关,其他较多研究也正是营养不良状况和PJI感染存在显著相关性。总结和临床推荐措施考虑到营养不良的发生率和其对骨科术后功能和并发症的影响,患者术前的血清白蛋白水平,总淋巴细胞计数,转铁蛋白水平小于正常指标时需要营养专科医生进行营养评估。糖尿病患者在择期手术前应当对血糖进行很好的控制,并在术后严密监测血糖。在临床实践中,血HbA1c应当作为常规筛查措施,若该值大于7%时,需考虑手术延期。与此类似,肥胖患者在术前需通过适当的方法进行减重,包括饮食控制,锻炼,药物治疗等,遗憾的是,医疗保险可能并没有将上述内容覆盖。尽管人体标志点测量可以作为营养不良评估的一个方法,但因其阈值标准不统一,测量误差较大,不能及时反馈患者临床营养状况变化等原因,目前并不推荐其在临床中的应用。营养状况评分系统可以作为血清检测的一个替代方法。若患者诊断为营养不良,则推荐这类患者在进行择期手术前纠正自身的营养不良状态。据现有的文献资料,纠正患者术前的营养状况对患者最终的临床功能预后是否存在显著影响并没有确切结论,但是,鉴于现有研究提示营养不良和术后的死亡率增加存在显著相关性,推荐术前对患者进行营养不良状况的纠正。远期需要更多的研究证实术前营养状况的改善和术后临床功能预后是否存在显著相关性。
摘要 目前膝关节置换术已经得到普遍开展,总体成功率很高。它能有效缓解终末期膝关节病变患者的疼痛,提高膝关节功能。膝关节置换最常见的手术指征是骨关节炎。本文中我们复习了膝关节置换的流行病学以及相关的危险因素。由于在55岁以下的患者中也越来越普遍地进行膝关节置换,这要求对患者作出全面的术前评估以确定是否需要采用关节置换的治疗方式。通过复习国家关节置换登记库中基于膝关节翻修术的相关数据以及患者主观功能恢复评价结果,我们探讨了膝关节置换术后疗效评价的相关问题。相关数据显示,急需对已进入临床的假体进行全面的监管,同时对新开发的假体进行细致的入市前评估管理。未来相关领域的进步体现在加强产品的管理,并对关节外科医师及相关临床工作团队进行全面的专业培训。我们同时强调需要找到治疗早期骨关节炎的新措施,这将有助于最终减少关节置换的需求。简介膝关节置换在上个世纪70和80年代开始广泛应用于临床,目前已被认为是终末期膝关节骨性关节炎的有效且费效比较高的治疗手段。与其它外科植入物一样,最早的膝关节假体也是由医生与工业企业合作设计生产并引入医疗市场的。世界上不同国家对新型植入物的管理体制各不相同,但通常都不如对新药的管理一样严格。因此,对于外科植入物而言,有关产品材料本身安全性的证据往往比临床使用效果的证据更为重要。到目前为止,大多数有关膝关节置换术疗效通常都来源于单一的医师或医疗单位提供的小样本病例报告。这些报告又通常来源于参与假体设计的医师,因此其结论难免出现偏倚并存在潜在的利益冲突。在过去40年中,医疗市场上的假体种类和数量已经大大增加,但相关假体通常只有少量,甚至没有相应的有效性或费效比的证据。在本文中,我们着眼于探讨如何提高手术相关的决策水平,以及如何提供针对不同假体临床使用效果的高质量证据。流行病学特点目前,膝关节置换手术的数量正在稳步上升:2008年在美国共进行了650 000例全膝关节置换(TKR),2009年英国共进行了77 500例,而韩国在2002年至2005年期间共计进行了103 601例。在发达国家,膝关节置换的数量正在逐年增加。以美国为例,1971至1976年间,接受TKR的比例是每100 000人每年31.2例,而到2009年这一数字已经增加到了220.9例。在英国,女性患者接受TKR的比例由1991年的每100 000人每年43例增加到2006年的137例(图1)。相似的增长趋势同样存在于韩国和斯堪的纳维亚国家。图1 1991年至2006年期间英国TKR手术的开展情况在英国,接受TKR患者的平均年龄为70岁。总体上讲,1991年至2006年期间,手术时患者的年龄结构没有显著的变化。目前男性和女性患者接受手术时的平均年龄情况趋向一致,而在上个世纪90年代时女性患者的比例显著高于男性患者。但从绝对数和比例来看,女性患者接受TKR的数值仍然高于男性患者,男女比例大约为1.4:1,这个比例在过去15年中基本保持不变。TKR的主要临床指征是膝关节骨性关节炎,这大约占所有手术量的94-97%。导致膝关节骨性关节炎病变的原因复杂,是患者本身体质状况与膝关节所受机械力量共同作用的结果。这些相关因素包括骨密度、骨形态、半月板退变、性别、性激素、以及创伤等,但最主要的危险因素是年龄和肥胖。发达国家的人群正面临老龄化过程,并且肥胖人群比例逐渐增加,因此膝关节骨性关节炎发病率的增长也就无法避免。尽管TKR手术总的比例已经明显增长,但对手术指征的分析却揭示了一些不一致性。正如预料的那样,芬兰和瑞典两国在1986年到2003年期间因为膝关节骨性关节炎接受TKR的病例数几乎增加了十倍,但因为类风湿性关节炎接受手术的病例却基本没有变化。在美国加尼福利亚州,1983年时因为类风湿性关节炎接受TKR的比例为每100 000人每年524例,而在2007年这一数字降到了460,其中减少最多的是40-59岁年龄段的患者。治疗类风湿性关节炎的新型生物治疗措施的增加意味着因为这种病变接受TKR治疗的数量可能还会进一步下降。文献的检索策略和入选标准我们以单词“knee”结合“replacement”,“joint”,“total”,“partial”,“arthroplasty”,“cemented”,“outcomes”,“effectiveness”,“cost-effectiveness”,“epidemiology,”以及“survivorship” 作为关键词,检索了Medline和PubMed两大医学数据库1970年1月至2010年12月的所有英文文献。对所获得的文献,我们着重在随机研究和关节登记库中进行选择。绝大多数文献是发表于2006年至2011年之间的,但也纳入那些虽然发表早于此期限,但引用率很高的重要文献资料。此外,为了给读者提供更多的细节和参考,我们还引用了相关的综述类文章。手术指征及决策手术的成功依赖于对病例的正确选择。目前通常公认膝关节终末期骨性关节炎以及持续性严重疼痛是TKR的主要手术指征(见附表)。罹患上述病变的患者无法通过关节镜手术解决相关问题,而膝关节周围截骨通常只考虑应用于55岁以下相对年轻的病例。一般来说,接受TKR的患者存在影像学上的终末期病变,但应该主要根据患者的主观症状来确定是否进行手术治疗。附表 膝关节置换的手术指征患者应该存在夜间或负重下持续性膝关节疼痛的病史。按照国际骨性关节炎研究协会的治疗指南进行至少6个月的非手术治疗不能缓解其相应症状。首先应该考虑其它手术治疗方案,如关节周围截骨。患者的活动能力通常会因为膝关节疼痛症状而受到影响,但不同患者差异较大,疼痛常常是选择手术治疗的主要指征。但对于患者症状严重到何种程度时需要考虑TKR尚无一致意见。其它影响因素同样重要,尤其需要考虑患者年龄和体重情况。对于年龄小于55岁或术前存在病态肥胖的患者来说,尽管总体来讲TKR术后疗效尚可,但相对于年龄大于55岁以及体重指数较低的患者,TKR术后疗效的不确定性更为突出。在决定是否进行膝关节置换的同时,患者及医师都需要考虑选择何种置换方式:TKR还是部分置换(图2)?膝关节部分置换包括内侧间室、外侧间室或髌股关节置换几种方式。部分置换时只需要处理病变最严重的部分,而TKR则需要将所有关节结构予以置换。膝关节部分置换的手术指征与TKR一样,但病变需要限制于单一间室,周围韧带结构应完好,并且任何畸形都是能够得到纠正的。图2 膝关节骨关节炎以及关节置换。A:X片显示该骨关节炎病例膝关节内侧间隙完全消失;B:术中实物相片显示关节软骨破坏严重区域骨质完全外露;C:全膝关节置换术后X片;D:膝关节部分置换术后X片。TKR是大多数病人治疗上的金标准,但随着一些令人鼓舞的报道,对部分关节置换的兴趣也逐渐有所增加。一些研究结果显示部分关节置换后的效果比TKR更好,但需要注意的是,这个优势可能被较高的翻修率所抵消(如需要二次手术取除,或增加和/或更换原有假体的一部分或全部)。这些与手术操作相关的因素需要医生和病人在决定进行手术之前进行充分的考虑。术前决策对医师和患者来说都是很复杂的过程。尽管目前临床上已经开展了大量的TKR手术,但关节外科医师群体内部并未就确切的手术指征,尤其是术前患者的症状、肥胖以及年龄达到何种程度时应该进行手术,达成共识。这种不确定性部分解释了英国国内不同地区TKR手术率的差异。已经有研究者试图通过引入标准化手术指征系统以及确定需要优先考虑手术治疗患者的相关方案,如新西兰优先性方案,来解决这种不确定性。其它一些方案则采用患者为中心的方案通过衡量病变带来的相关症状对患者生活的影响程度来决定是否选择手术。系统的辅助决策方案能为患者依据自身情况综合考虑,从而确定是否需要进行手术治疗,这种做法已经在其它外科领域得到了成功应用。用于TKR的辅助决策方案已经得到英国骨科医师的支持,并经改良后被英国国家卫生健康服务系统所采用。当医师确定患者具有确切的TKR手术指征时他们可以为患者提供相应的服务,但是否接受手术的最终决定由患者在详细了解了相关细节后作出。今后需要有更多来自于循证医学的涉及TKR术后疗效的术前预测因素来指导患者作出决定。手术疗效的评估传统上对TKR疗效的评估基于以翻修为终点的假体生存率。此外还包括对临床表现变量—通常是关节活动能力—的评价。但是,尽管假体生存率是很重要的一项指标,但仅仅以翻修为终点进行评价会低估一些重要问题,因为在某些情况下患者可以无痛、或者虽然关节功能很差但无需要进行翻修手术处理。有多达20%的患者在TKR术后能继续忍耐疼痛或者会存在这样那样的问题。基于上述原因,目前对疗效的评估包括了一些测试项目和评价标准,这能弥补单纯分析假体生存率所带来的不足。患者的自我疗效(包括功能、症状以及活动能力)评分,以及对患者自我满意度的关注被得到了越来越广泛的应用。关节功能测试,如定时行走测试、所谓的站起行走测试、或者由坐位站起,等测试能够为通过其它一些评价标准,如美国膝关节协会评分获得的临床细节提供客观的补充资料。试图获得更多由患者主导的TKR术后疗效评价的努力值得称道,但这同样又带来了一系列的问题。目前已经得到确认并被经常应用的评分标准包括:Oxford膝关节评分,Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)指数,或其它一些由上述标准派生的标准如膝关节损伤和骨关节炎疗效评分等。但目前它们通常在还没有得到适当的重新验证的情况下就已经扩展了期适用范围。比如说Oxford膝关节评分是基于接受TKR治疗患者的特定人群来设计并验证的评分标准,因此将其应用于个体临床表现评价,或甚至作为保健决策及分配的标准(尤其是在病变的早期阶段)是有很大问题的。在制定新的评价标准时应该综合考虑患者的合并症、回忆偏倚、以及反应转变偏倚(指患者在回忆其手术之前的病变状态时会在不同程度上依赖于手术治疗的效果)等多种可能的影响因素。对于哪种基于患者自身判断的疗效评分标准的认定同样是有很大争议的。当前的分类系统是基于现存数据库资料的分布频率确定的,而这类数据库有时纳入了接受完全不同的关节置换手术患者的相关资料。比如说目前针对Oxford膝关节评分的分类系统是基于接受髋关节置换患者的资料来确定的。将来制定新的分类系统时有必要按照适当的方法对相关人群进行分析而获得。目前相关工作正在进行之中。在有关TKR术后疗效的研究中,目前广泛引入了除翻修之外的其它一些临床意义不高的研究终点,这引出了疗效评价中的其它一些问题,尤其是在决定是否对术后膝关节进行干预时。评分标准并不总是会考虑到患者的满意度,尽管这对疗效评价来说是非常关键的。但在没有心理分析的情况下很难对患者满意度进行理解和评估,也很难理解那些疗效欠佳患者的性格特点。有研究者已经开始在这方面作出努力,他们通过使用包括患者对术后活动能力的期望值在内的高级自我报告活动评分来进行疗效分析。这些所谓的量身定制测试是否会在评估TKR的疗效方面逐步流行起来是很令临床医师感兴趣的。TKR对于大多数卫生保健系统来说都是极大的经济负担,在美国2008年的相关开销为104亿美元。在财政紧缩的今天,在确定疾病的治疗方案时必须考虑到相应的费效比。对于那些因严重膝关节骨性关节炎导致活动障碍的患者来说,TKR术后用于每一例患者医疗保健的费用表现为持续降低约每年278美元,而那些病情相似但采用非手术治疗的病例每一例患者医疗保健的费用表现为持续升高约每年1978美元。TKR术后每一质量校正生命年的花费大约为10 325美元,这与其它治疗骨性关节炎的手术方式相似,但低于使用口服或注射止痛药者。而按英国国家卫生质量标准署2010年针对新技术核准的相关标准,每一质量校正生命年的花费为20 000到30 000英镑。这显著高于上述美国的费用标准。在经济紧缩的大背境之下,通过恰当的疗效评价来解决卫生保健所面临的经济问题是很有必要的。EQ-5D是目前该领域研究中常用的评估标准,但其它经济评估标准可能也是有效的。不能指望可以制定出一种能解决TKR术后有关疗效的所有方面和领域问题的通用标准。目前被证明有效的任何一个评价标准都应该得到进一步的研究。国家关节置换登记系统目前,国家关节置换登记系统已经成为与膝关节置换术相关的临床资料最好和最重要的来源。它们不仅能提供一种假体的个体资料,而且能确定与患者本身特点、手术技术以及医师经验相关的不同的疗效情况。瑞典膝关节置换登记项目是世界上第一个国家登记系统,其最初目的在于收集术后短期并发症的相关数据。由于现代膝关节手术技术进步迅速,临床实践证实其安全可靠,因此该登记系统的目的很快转变为了解该手术治疗后其疗效能持续多长时间。由于目前并不存在其它评估临床疗效的金标准,因此自从上个世纪80年代中期开始,从手术开始至翻修的时间就成为了主要的疗效评价标准。研究中一般以生存分析来估计术后某一特定时间点需要翻修手术的患者比例,由此就可以比较不同假体的临床使用效果。到目前为止,术后至翻修的时间仍然是大多数国家登记系统的最重要的评价标准。膝关节置换术后的疗效可能因为多种原因而各不相同。监测翻修率是确定影响疗效的一个非常有效的途径。此外,由登记系统记录下全国范围内相关报告意味着医生和患者可以从中得到许多重要信息,从而对手术治疗形成更加理性的期望值。翻修的原因在初次膝关节置换后导致翻修的众多可能原因中,最常见的是假体无菌性松动,其所占比例超过30%。假体松动通常由假体组分的磨损所引起。假体磨损率与时间长短和病人的活动度有关,因此在年轻和活动度大的患者中引起并发症的可能性更大。其次是感染引起的翻修,占所有初次置换病例的20%。这种严重并发症通常在术后短期即能得到诊断,但它也能发生在术后任何时候。其它导致翻修的重要原因包括术后疼痛,尤其是髌股关节的疼痛、关节不稳、以及关节僵硬。上述几种原因引起的翻修共占所有翻修病例的80-90%。尽管上述导致翻修的原因都可能与假体设计制造有关,但仍然有其它原因会带来翻修的风险。这些可能的原因包括:术前诊断、各种患者本身的因素、手术技术、手术医师的经验和技巧、手术室设备、以及术后护理等。影响翻修手术风险的因素年龄是影响膝关节置换术后疗效的最重要的患者因素。多数接受膝关节置换者均为老年患病例,其平均年龄接近70岁。这并不出乎意料,因为骨关节炎的发病率是随年龄而增加的。各关节登记系统已经显示65岁以下的患者膝关节置换术后需要翻修的风险是65岁以上患者的2.5倍。当按照不同年龄组比较翻修率时就可以明确发现翻修的风险与患者手术时年龄呈负相关,也就是说,患者年龄越小,术后需要翻修的风险越高。55岁以下的骨关节炎患者在术后3.5年以上时的需要翻修的风险几乎是75岁以上患者的5倍(图3)。图3 澳大利亚关节登记系统资料显示初次膝关节置换术后总的翻修率情况但是目前接受膝关节置换的年轻患者数量正稳步增加,其增长率至少与年老患者是一致的(图4)。造成这种现象的原因目前尚不明确。可能的解释包括对膝关节置换术后疗效的信心、患者对解除病痛的期望、以及可能随着肥胖现象而出现的年轻患者骨关节炎发生率及其严重程度的增加。图4 1990年以后瑞典国内全膝关节置换比例的年龄分布情况其它一些患者相关因素,如术前诊断及性别,也会对治疗效果产生较小但确切的影响。类风湿性关节炎患者术后长期的翻修风险是最低的,但它们因为术后感染而翻修的比例却是最高的。有研究显示男性患者术后翻修率略高于女性,其中因为感染而翻修者差异显著(p<0.001),这需要更多的研究进行探讨。< p="">所有登记系统均报道了与假体相关影响疗效的变量。同一类假体中不同分类和型号均对疗效有不同程度的影响。所有部分膝关节置换假体(包括单髁置换假体、髌骨假体和股骨滑车假体、以及双髁假体)置换术后翻修率均高于TKR。推荐使用部分关节置换而非TKR的理由在于术后膝关节感觉更接近正常、手术侵袭性更小、术后感染率更低、以及在必要的时候可以很容易地转变为TKR。膝关节部分置换的支持者认为术后翻修率更高的原因在于翻修术的准入门槛太低,这又在一定程度上源自部分医师主观认为单髁置换术后翻修的效果与初次TKR术后翻修的效果相似。然而关节登记系统的资料显示,当膝关节部分置换转变成TKR后需要再次翻修的风险远高于初次TKR翻修术后再翻修者。此外,如果单髁置换后再次以单髁置换进行翻修的话,以后需要再次翻修的可能性又远高于直接以TKR翻修者。多数关节登记系统发现在同一类假体内部,存在某些假体术后翻修率远高于其它假体的现象。如果发现某些特定假体与其它假体之间在翻修率上存在显著差异,通常会进一步发现这与假体的设计或制造材料有密切的关系。一旦发现某种假体存在较高的翻修风险,则医师会选择其它替代产品而导致其退市。少数情况下,某种假体会因为产商自动召回而退市。假体的固定方式、是否进行髌骨置换、以及其它一些非特定性的假体属性——如内在的不稳定性,胫骨衬垫的移动性以及有意识的高屈曲度——都会对疗效产生影响。在今后的研究中,需要重点研究探讨手术入路或假体设计的差异等临床特点,从而有利于提高膝关节置换的疗效。骨科器械生产商一直在致力于推出新设计的产品,而临床医师也期望这些新的假体能提高疗效。有证据显示这种理念是不正确的。作为膝关节置换最终的质量保证监管体系,关节登记系统需要密切监测新产品和新技术的使用,它们通常在只有很少甚至没有任何临床证据的情况下就被引入了临床工作。不同影响因素之间的相互作用正变得越来越明显。对这种相互作用的充分理解,并掌握更多的知识以平衡每一种影响因素的作用有助于医师为患者提供更满意的疗效。膝关节置换登记系统及疗效现代膝关节置换的疗效一般很好,而且还在持续提高之中。作为历史最长的登记系统,瑞典膝关节登记系统已经能够追踪这种进步趋势(图5)。在过去10年中,瑞典国内因骨关节炎行初次TKR术后的10年翻修率是4%,而在澳大利亚则为6%。在70岁以上的病人中,翻修的风险略低于上述数值。通过现今的膝关节置换途径治疗,该年龄段的患者中只有很少数需要进行翻修处理。然而,相对年轻的病例中膝关节置换后的疗效仍然是一个较大的问题。TKR术后对疗效不满意的患者比例高于需要进行翻修处理者。瑞典国内一项信件调查的结果显示在膝关节置换术后2-17年间,有8%未接受翻修处理的患者对疗效不满意。而进行了翻修处理的病例中,则对疗效不满意较上述数字加倍。该证据提示翻修术后患者的满意程度不如初次置换者。2010年,澳大利亚登记系统确定再翻修的风险较初次置换后翻修的风险高4-5倍。图5 全膝关节置换术后累积翻修率术后感染对任何年龄段的患者而言都是一个严重的问题。事实上,术后发生感染的数量是很低的(0.5-1.0%),其中多数(80%)发生在术后第1年。然而感染一旦发生,则治疗上相当困难且疗效很差。其治疗方式一般为二期翻修处理,首先将原有假体移除,然后在几个月后置入新的假体。尽管如此,其治疗效果并不总会成功。在瑞典,1986年至2000年间,超过1/4的感染病例通过相应处理后未能成功控制感染。对于置换术后感染膝关节的治疗花费很高,且治疗后通常会遗留明显的功能障碍。在关节登记系统建立之前,膝关节置换术后的长期疗效是不得而知的。以前唯一可获得的资料来源于专科中心针对特定假体的小样本临床研究。越来越多的证据显示,对膝关节置换的个体研究所报道的结果优于关节登记系统。在没有高质量无偏倚并且真实可信的相关信息的情况下,医师是无法针对每一种临床情况确定如何才能获得最好疗效的。未来的趋势对于所有的政府和卫生保健系统来说,预测并资助关于诸如关节炎等退变性病变的相关研究是一个很大的问题。目前需要优先处理的问题在于更加公平地分配卫生保健资源,以使尽可能多的人可以获得必要的卫生服务。不同社区的人群具有不同的人口学构成,因此对卫生保健的需求也不完全相同。相关管理者需要估计本地卫生保健服务的供给能力以及人群对健康服务的需求,从而提供相对平等的卫生保健服务。英国骨骼肌肉系统病变服务体系通过详细地评估膝关节置换的真正需求,表明这样一个体系对于平衡卫生保健服务供给是很有必要的。这样的评估体系有助于防止不恰当地利用有限的资源,而同时又剥夺那些真正需要相应服务的权利。许多研究者试图通过多种不同的方法估计人群对膝关节置换的需求。这些方法包括:Lequesne骨关节炎严重程度指数、WOMAC指数、新西兰优先性方案。这些研究者报道疼痛严重、功能受限明显的患者更加需要进行手术处理。理想的情况是这些方法应该被用在查体和影像学检查均具有明显关节炎症状的患者身上。总体上讲,需要进行手术处理的比例是一致的,但根据一定的手术介入标准、所采用的评分方法、病例样本的年龄构成、以及地理区域的不同而有所变化。在英国曾进行过一项基于有全国性代表性的所有患者年龄均在50岁以上的相关研究,该研究估计大约每1000人中有41人需要进行手术处理。但该研究也发现存在一定的地域差别,其比例变化范围大约为每1000人中有31-117人需要手术治疗(图6)。图6 2002年至2003年间英格兰354个地区50岁以上人口中需要接受膝关节置换病例数量的分布情况虽然这些比例看起来比较高,但按照影响是否采用手术治疗决定的潜在因素——如患者的意愿和禁忌症等——校正后,上述估计值将会有大幅度的下降。Hawker及其同事的研究结果显示,在加拿大的某一个高手术率地区,每1000名患有关节炎(根据体格检查和影像学检查判定)同时无手术禁忌症的55岁以上的人群中就有36人接受膝关节置换手术,而在另一个低手术率地区,每1000人中只有29例接受相应手术处理。而且在高手术率地区和低手术率地区,分别只有15%(每1000人中有5例)和9%(每1000人中有2例)满足手术条件的患者愿意接受手术治疗。英国国骨关节登记库报道2008年至2009年期间在英格兰和威尔士共进行了77 517例初次膝关节置换,据此估计大约每年每1000名45岁以上的患者中有3.5人接受膝关节置换。因此,从表面上看膝关节病变带来的负担可能会相当沉重,但一旦按照患者意愿及是否适于接受手术治疗校正后,相关负担就与目前所能提供的外科手术服务水平基本相同。但是很难判定目前的膝关节置换手术率是否足以满足病人的需求。尽管对是否需要进行膝关节置换的估计基于症状的严重程度,但这并不能充分反映实际工作中的情况。有些接受膝关节置换的病人术前只有轻度疼痛,而且膝关节功能良好。这提醒我们是否应该对仅有轻度疼痛的患者实行膝关节置换,而且判定手术指征的术前评估标准是否合适?国际骨关节炎研究学会及类风湿性关节炎疗效判断标准(OARSIOMERACT)特别条款显示疼痛、功能、以及影像学严重程度与医师提出的膝关节置换建议并不相关。医师通常确认症状严重的患者需要接受膝关节置换,但他们也建议对症状较轻的患者采用同样的治疗方式。随着病人年龄的增长膝关节置换的需求也随之增长,体重指数较高的患者对膝关节置换的需求要高于其他患者。随着人口老龄化的到来以及体得指数的增加,加之现代麻醉和手术技术的进步,可以预期对膝关节置换的需求将会进一步增长。结论关节置换是外科领域最成功的创新范例之一,它极大地提高了终末期关节炎患者的生存质量。目前应该可以宣布膝关节置换手术的开创性阶段已经结束。未来的相关工作应该强调以下几个问题。第一、更加科学合理地选择手术病例,通过宣教、培训以及使用良好的决策辅助措施减少对手术效果不切实际的期望;第二、通过国家级别的关节置换登记系统以及电子病历文档(记录翻修手术频率、患者自身报告疗效评价标准、以及对患者满意程度的评估)来追踪手术治疗的长期疗效;第三、有必要将严格限制新的或改良的膝关节置换设计进入临床的措施作为高质量的大规模随机研究的一部分,这类研究对于确保医疗器械的安全性有效性方面效能及费效比均很高;最后,需要强调加强对患有早期关节炎病变的年轻病人的处理,并形成能逆转或减慢病变发展速度的一定的治疗规范。任何一种手术治疗方式都伴随有相应的风险。关节外科相关的研究和学科发展的最终目的不仅要能帮助选择那些通过手术置入设计优良,并在最适宜的环境下应用的假体能获得良好疗效且对患者伤害最小的病例,更重要的是能指导制定出新的能够尽可能避免重大手术的治疗规范。Knee replacement Review 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Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折,占胫骨骨折的3%~10%。显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定损伤机制胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力,造成关节面内陷、破碎分离,干骺端骨质粉碎,软组织损伤,大部分同时有腓骨骨折,预后不佳,主要见于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形,关节面破坏较轻,干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小,腓骨骨折不一定发生,多见于滑雪或绊脚前摔,预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时,垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内,使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时,扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折当轴向暴力和扭转暴力联合作用,踝关节可脱位,关节面嵌插,同时,伴有干骺端粉碎性骨折,关节变得极不稳定骨折分类Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折胫腓骨远端骨折的AO分型胫骨远端骨折的AO分型也常被应用,但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折,而A型与B1、B2型不属于Pilon骨折。A型,关节外骨折;B型,部分关节骨折;C型,完全关节骨折诊断要点病史追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用临床表现踝部肿胀、畸形、不能负重辅助检查X线片:(1)踝关节正、侧位像;(2)外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;(3)对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度,矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面,CT较普通X线片有明显的优势治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法非手术治疗指征:无移位骨折;或全身情况较差不能耐受手术;为延期手术做准备。治疗方法:石膏外固定;跟骨牵引;闭合穿针外固定手术治疗指征:开放骨折,骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良、关节面骨折块移位大于2mm手术方法:I型骨折:为避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位,缩短外固定时间,采用有限切开简单内固定加石膏外固定。II型骨折:关节面虽有移位,但并无粉碎和压缩,仍以有限切开复位内固定为主。III型骨折:关节面严重粉碎,干骺端明显压缩,高度不稳定,主要采用切开复位内固定术;干骺端严重粉碎伴,关节面塌陷伴有骨缺损的开放Gustilo II型骨折,外固定架是最好的选择。手术时机除软组织条件差点闭合骨折需行延期手术外,一般应于伤后8-10小时之内,肢体肿胀不甚严重,无明显水泡形成之前急诊手术为宜。治疗中容易出现的问题忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死关节面对合不良,加之关节面的原发损伤,导致创伤性关节炎、关节僵硬骨折复位不良造成的畸形愈合对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合